郧西县新型农村合作医疗管理办法
时间:2015-04-13 来源:未知 作者:郧西卫计局 点击: 次
第一章 总 则
第一条 为认真贯彻实施《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》精神和湖北省新型农村合作医疗制度，切实关注民生，提高农村居民健康水平，根据有关文件精神，特制订本办法。
第二条 县内常住农业人口必须以户为单位参加农村合作医疗，村不漏户，户不漏人，确保应保尽保。
第三条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主、兼顾门诊医疗费用补助及适度合理健康检查的农民医疗互助共济制度。
第四条 农村合作医疗实行“县办、县乡共管”的管理体制。县级管理住院基金，乡镇管理门诊基金，健康体检基金纳入县级管理范畴。农村合作医疗工作遵循自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、大病统筹、小病补偿、公正公开、权责对等、平等享有、科学管理、民主监督的原则。
第二章 合作医疗机构及职责
第五条 县政府成立新型农村合作医疗管理委员会(以下简称“合管委”)，由县政府主要领导任主任，县“四大家”分管领导任副主任，县委办、政府办、宣传部、卫生局、财政局、民政局、合管办等有关部门主要负责同志和2—3名农民合作医疗代表为成员，负责全县合作医疗的领导、组织、协调和管理工作。
合管委的主要职责：
(一)制定和修改合作医疗章程；
(二)审定年度合作医疗实施方案；
(三)负责章程和年度方案的组织实施和检查督促；
(四)负责资金筹集、管理及资金预算、决算审定；
(五)对定点医疗机构的卫生服务质量和医疗费用进行检查、监督；
(六)组织经验交流、工作研讨、考核奖惩等。
第六条 县政府成立新型农村合作医疗监督委员会(以下简称“监委会”)，由卫生、财政、民政、监察、审计、广电等有关部门主要负责同志及人大代表、政协委员、参加新型合作医疗的农民代表组成，负责对全县新型农村合作医疗工作进行检查、监督。
监委会的主要职责：
(一)对全县合作医疗资金的收支、使用及管理情况进行检查、监督；
(二)对全县合作医疗定点机构的卫生服务质量情况进行检查、监督；
(三)对违反合作医疗管理规定的行为进行检查、监督。
第七条 县新型农村合作医疗管理委员会下设办公室(以下简称“合管办”)，负责开展全县新型农村合作医疗的具体工作。其人员和事业经费纳入财政预算。
合管办的主要职责：
(一)制定年度合作医疗工作方案，建立和完善各项规章制度；
(二)对全县农村合作医疗制度运行情况进行监督和管理；
(三)负责合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认；
(四)负责依照有关规定对违反合作医疗规定的行为进行查处；
(五)负责农民合作医疗证(卡)的核发和医药费发票的审核；
(六)对农村合作医疗制度运行中的争议、纠纷进行调解、仲裁；
(七)负责合作医疗基金的运营和管理；
(八)编制合作医疗基金的预算和决算；
(九)为农村合作医疗参与者提供咨询服务。
第八条 各乡镇(场、区)成立相应的新型农村合作医疗管理委员会，下设新型农村合作医疗管理站(以下简称“合管站”)，是县合管办的垂直管理经办机构，工作人员实行异地委派、定期交流，具体负责辖区内新型农村合作医疗日常工作。
合管站的主要职责：
(一)协助筹集合作医疗资金；
(二)对合作医疗发票进行初审；
(三)补偿农民医药费用；
(四)监督乡村医疗服务质量及医疗费用；
(五)建立和完善本级管理制度；
(六)执行县合管办交办的其他工作。
第九条 各村民委员会成立村级新型农村合作医疗管理小组(以下简称“合管组”)，由村支书或村主任任组长，村会计、村医生和有威望的村民代表为成员。
合管组的主要职责：
(一)协助筹集合作医疗资金；
(二)监督村卫生室的卫生服务；
(三)监督村级合作医疗的运转情况；
(四)收集有关信息；
(五)监督农民的就医行为。
第三章 参加者的权利和义务
第十条 县内常住农业人口以户为单位参加合作医疗。
第十一条 农民参加合作医疗应进行注册登记，并以户为单位办理《郧西县新型农村合作医疗证(卡)》
第十二条 参加合作医疗的农民，享有规定的医疗服务、医药费补偿以及对合作医疗进行监督计划的权利。
第十三条 参加合作医疗的农民，有按期缴纳合作医疗资金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。
第十四条 就诊规定：(一)门诊凭合作医疗证(卡)在户口所在地的乡镇、村、街办范围内的定点医疗机构就诊。(二)住院凭合作医疗证(卡)、身份证和户口本到合管站(科)登记后在定点医疗机构就诊。
在县以上定点医疗机构就诊，须持所要转诊的医院开具的病情证明书和转诊证明(或入院证)，到县合管办审批并办理相关手续。
参合农民无论在哪一级医疗机构就诊，凡属危重病人可先行抢救后补办相关手续。
第四章 合作医疗资金的筹集
第十五条 新型农村合作医疗筹集标准为每人每年250元(其中2011年为230元)，由中央、省、县财政及农民个人共同负担，其中：农民个人50元(2011年为30元)，县财政24.8元，省财政67.2元，中央财政108元。筹集的资金统一进入县农村新型合作医疗基金专户管理。
第十六条 农民个人缴纳的合作医疗基金实行“政府组织、财政征收、村组协助”的办法筹集，由乡(镇)财政所负责征收，并及时转入合作医疗基金专户，实行专户管理，专款专用，收支平衡，具体办法由县合管办会同县财政局、监察局、审计局制定。
第十七条 农村五保对象、低保对象和特困优抚对象个人缴纳的部分按下列办法筹集：
(一)属五保对象的，从税费改革后转移支付补助的五保户生活费中支付；
(二)属低保对象和特困优抚对象的，从民政救济事业费中按当年实有数列支。
鼓励和倡导企事业单位、社会团体及个人捐赠合作医疗基金，捐赠的基金由县合管办接收，进入新型农村合作医疗基金专户。
第十八条 新型农村合作医疗制度执行的年度为每年1月1日至12月31日，每年11月底以前向参加对象收缴下一年度的合作医疗基金，年初更新《医疗卡》信息。合作医疗基金可以预交，但不能补交或退还(错过缴费时限出生的新生儿，随已参合的母亲，自出生之日起自动纳入当年度新农合制度报销范围，当年无需缴纳个人参合费用，婴儿所发生的医疗费用补偿与其母亲合并计算，直至最高达到补偿封顶线)。
第五章 合作医疗资金的补偿
第十九条 合作医疗基金分为门诊基金、住院基金、风险基金三部分。
(一)门诊基金：按筹资总额的20%左右提取，人平45元(其中2011年为35元)，以乡镇为单位统筹，主要用于农民因病在门诊治疗医药费用的补偿，分为一般门诊统筹补偿和慢性病、重病门诊补偿两种，其中慢性病、重病门诊补偿占门诊基金15%。健康体检：由定点医疗机构组织对参合农民每年进行一次免费体检，体检工作经费从一般门诊统筹基金中支出，全年累计支出不得超过一般门诊统筹基金的10%。
(二)住院基金包括住院统筹基金和大病补助基金。
1、住院统筹基金：人平193元(2011年为183元)，主要用于农民因病就医住院医药费用的补偿。
2、大病补助基金：按年度筹资总额的2%提取，即人平5元。大病补助基金主要用于特殊病种住院医疗费用花费较大，合作医疗补偿后仍然很困难的患者，由县合管办按季度统一审核后予以适当补偿。
(三)风险基金：每年按筹集合作医疗基金统筹总额的3%提取风险基金，即人平7元。主要用于新型农村合作医疗基金的财务透支和意外情况的应急，风险基金滚存积累额达到当年统筹基金总额的10%后不再提取。
当年结余部分转入下年度使用。
第二十条 资金的补偿。总的原则是以收定支，保障适度，略有节余。
(一)补偿标准
1、门诊：按一般门诊就诊占85%、慢性病和重病门诊占15%的比例划分，具体定补方案另行制定。
2、住院：住院医疗费补偿设起付线和封顶线。起付线标准为乡镇(场、区)定点医疗机构100元，县级定点医疗机构400元，市级以上的三级医疗机构800元，五保户、低保户、特困优抚对象(以民政部门认定并缴费的农户)住院不设起付线。每人每年最高累计补偿额为50000元。参加合作医疗的农民每次住院的医疗费在起付线以下部分由个人负担，起付线以上部分按下列比例补偿，当年大病统筹基金节余超过15%以上的，在补充风险基金后按照公平的原则对参合农民实施二次补偿，主要对当年获得住院补偿的农民普遍进行再次补偿：
①在乡镇(场、区)定点医疗机构就诊：
住院费在101元以上补偿75%。
②在县级定点医疗机构就诊：
住院费在401元至5000元，补偿60%；
住院费在5001元以上补偿70%。
③在县外定点医疗机构(含十堰市、外地就诊)：
住院费在801元至10000元，补偿55%；
住院费在10001元至20000元，补偿60%；
住院费在20001元以上的，补偿65%。
④鼓励医疗机构使用中草药和推广中医药使用技术，住院期间使用的中草药和部分中医药适用技术所发生的医疗费用，在同档次补偿比例的基础上增加10个百分点报销。
⑤在外地非定点医疗机构就诊的医疗费用，按照县外定点医疗机构各段补偿的比例降低10%。
⑥急诊入院的，门诊急诊费用纳入住院补偿范围进行补偿。
⑦符合补偿条件的意外伤害补偿标准：
在乡镇(一级)定点医疗机构住院治疗的
起付线100元，101元以上的按40%补偿；
在县级(二级)定点医疗机构住院治疗的
起付线400元，401—5000元补偿30%，5000元以上补偿35%；
在市级(三级)定点医疗机构住院治疗的
起付线800元，801—10000元补偿25%，10000元以上补偿30%。
(二)补偿范围
1、门诊：补偿医药费。
2、住院：补偿医药费，包括药费、手术费、处置费、输氧费，常规影像检查(B超、心电图、胸透、拍片)以及常规化验(血、尿、大便常规)费用。
参加新型农村合作医疗的孕产妇女住院分娩(平产和剖宫产)每例定补200元。对住院分娩发生产科并发症或合并症的，剔除降消项目补助的500元后，其他费用按新型农村合作医疗相关政策纳入住院疾病补偿范围，不再享受定额补偿；儿童重大疾病(儿童先心病和儿童白血病)按省方案执行；计划外生育不享受新型农村合作医疗补偿。
(三)补偿办法
1、门诊费用补偿。门诊发生的费用实行即时补偿，由就诊者持《医疗证(卡)》按规定的方案报销。
2、住院费用补偿。农民住院医药费用，属个人负担部分，由参加合作医疗的患者与医疗机构直接结算；属合作医疗基金支付的部分由提供医疗服务的机构先垫支，按月汇总交合管科或所在乡镇(场、区)合管站初审，报县合管办审批结算。
3、健康体检基金按乡镇(场、区)合管站与各定点医疗机构签订的服务合同补偿。
4、参加合作医疗农民的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单，并由患者本人或其家属签字。否则，不予补偿，患者有权拒付。
(四)补偿手续
1、门诊补偿费用：由乡、村两级定点医疗机构登记造册，由就诊病人签字，连同用药处方和门诊日志，定期报合管科初审，乡镇合管站按月汇总审核后，报县合管办复核结算。
2、住院补偿费用：在乡镇住院的由提供医疗服务的机构凭出院记录、处方、医药费用清单、收据、核销凭证等，到乡镇合管站初审，报县合管办审批补偿；在县及县以上定点医疗机构住院的，由提供医疗服务的机构凭转诊证明、出院记录、医药费用清单、患者签字、收据等到合管科初审，报县合管办审批结算；在外地非定点医疗机构住院的费用由病人先垫付，出院后病人凭转诊证明、住院收据、费用清单、出院记录等直接到县合管办审批核销。
第二十一条 下列情况不予补偿：
(一)因职业病、计划生育、服毒、犯罪行为、酒后闹事、工伤、交通事故等发生的医药费用；
(二)未经批准转诊及使用《湖北省新型农村合作医疗基本用药目录》以外的药品；
(三)经鉴定属医疗事故或已经产生医疗纠纷尚未经过鉴定的；
(四)器官移植、近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等费用；
(五)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术、公共卫生、婚检等非医疗服务项目不纳入补偿范围；
(六)假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；
(七)各种减肥、增胖、增高等项目费用；
(八)各种自用的或与本次患病无关的药物及保健、按摩、检查和治疗器械等费用；
(九)特大自然灾害所致的疾病；
(十)其他有关规定不宜补偿的。
第二十二条 患有地方病、晚期癌症、高血压3期、中风后遗症、冠心病、重症糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾移植、重症肝炎等慢性病患者住院按第十九、二十条规定执行，对于其他政策规定费用优惠的医疗补偿项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按照新农合规定给予补偿，但补偿总额不得超过其实际住院费用。
第二十三条 对国家有专项投入用于特定治疗费用的，如结核病、艾滋病等患者符合专项资金使用原则，在获得专项资金补助后，对其患其他疾病的按相关规定纳入合作医疗补助范围。
第二十四条 确属诊疗需要的CT、彩色B超、核磁共振等大型检查治疗费用实行报批制度，具体办法另行制定。
第六章 合作医疗资金的管理
第二十五条 合作医疗基金实行财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。合管办要建立健全基金预决算制度及内部财务会计、统计、审计制度，认真编写合作医疗资金年度预算，报县财政局审核后，由县人民政府批准。年终及时编制合作医疗资金年度决算，报县财政局审核，并接受县财政局、审计局的检查和监督。
第二十六条 合作医疗基金实行总量控制、超支不补、节余转用的办法。
第七章 医疗服务管理
第二十七条 新型农村合作医疗实行定点医疗机构管理，并实行年检制。凡取得《医疗机构执业许可证》的医疗卫生机构，经审核验收符合条件的，发给“郧西县合作医疗定点医疗机构”资格证书，并与县合管办或乡镇(场、区)合管站签订协议书，向社会公布。合作医疗管理机构定期对定点医疗机构医疗服务行为进行评估，对群众满意度低、举报投诉多、服务不规范、医德医风问题突出的定点医疗机构坚决予以清退。
第二十八条 各定点医疗机构要积极创造条件，进一步改善环境，加强信息化建设，增强服务功能，提高服务质量，积极引导农民合理就医。要完善并落实各种诊疗规范和管理制度。对合作医疗基本用药和基本医疗卫生服务价格要进行公示，并严格执行物价政策。
医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊的原则，为参加合作医疗的农民提供良好的医疗服务，严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，不得滥开药、滥检查，不得随意放宽入院标准。
第八章 合作医疗的监督
第二十九条 县新型农村合作医疗监督委员会要定期检查、监督合作医疗资金的使用和管理情况。
第三十条 县合管办要建立举报投诉制度。对举报投诉，要做好详细记录，由专人负责调查处理，在规定时间内将调查处理情况书面通知举报人或投诉人，并向县合管委报告。
第三十一条 县合管办要定期向县合管委和监委会汇报合作医疗资金的收支、使用情况，主动接受监督。
第三十二条 实行合作医疗账目公开制度。各乡镇(场、区)合管站每两个月要将农民就诊及补偿等情况进行一次公布，自觉接受农民监督。
第三十三条 实行合作医疗基金定期审计制度。审计部门每年要对合作医疗基金收支和管理情况进行审计。
第三十四条 县合管办要建立和完善全县合作医疗信息管理系统，对合作医疗的有关信息按职责收集、整理、分析、上报，按规定及时向有关部门反馈。
第九章 考核与奖惩
第三十五条 县合管委委托县合管办对全县农村合作医疗工作进行考核。对作出突出贡献的单位和个人，由县人民政府予以表彰。
第三十六条 合作医疗经办机构应当加强财务管理，接受审计部门和财政部门监督。凡有下列行为之一的，由县合管委责令改正，对主管负责人和直接责任人给予行政处分，构成犯罪的，依法移送司法机关处理：
(一)擅自提高或降低报销范围、报销标准的；
(二)侵占、挪用、贪污合作医疗基金的；
(三)管理不善造成合作医疗基金严重亏空的；
(四)其他违反合作医疗管理规定的。
第三十七条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重对其进行通报批评，并责令限期整改，追回经济损失；拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，对相关人员给予行政处分；属医务人员个人行为的取消其合作医疗处方权，由县卫生行政部门按《执业医师法》和相关卫生法律法规进行查处：
(一)对合作医疗管理措施不到位，违规行为时常发生，影响合作医疗工作正常进行的；
(二)不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和技术服务规范标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；
(三)不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型检查设备，重复检查的；
(四)不严格执行合作医疗有关政策、规定，造成合作医疗资金损失的；
(五)医务人员不验证、登记而诊治，或为冒名就医者提供方便的；
(六)违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；
(七)利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的；
(八)自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者或家属同意签名而发生医疗费用的；
(九)其他违反合作医疗管理规定的。
第三十八条 参加合作医疗的农民有下列行为之一的，除向其追回补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评、暂停合作医疗待遇，构成犯罪的，移交司法机关处理：
(一)将本人的《医疗证(卡)》转借给他人就诊的；
(二)开虚假医药费收据、处方，冒领合作医疗补偿资金的；
(三)因本人原因，不遵守合作医疗办事程序，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；
(四)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查授意医护人员作假的；
(五)其他违反合作医疗管理规定的。
第十章 附 则
第三十九条 本办法由县合管办负责解释。
第四十条 本办法自2011年6月1日起施行，有效期为3年。
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(责任编辑：郧西卫计局)