郧西县慢性病、重病门诊费用补助管理办法
时间:2015-04-13 来源:未知 作者:郧西卫计局 点击: 次
郧西县新型农村合作医疗
慢性病、重病门诊费用补助管理办法
第一条 为减轻特殊慢性病、重病患者的医疗费用负担，合理有效的使用好新农合基金，减少浪费，保障参合患者利益，根据鄂卫发【2011】15号文件精神，结合本县实际情况，特制订本办法。
第二条 本办法适用于不需长期住院，但必须长期在门诊需依赖药物等维持治疗的下列病种：
（一）特殊慢病：⑴有并发症的糖尿病；⑵高血压病Ⅲ期；⑶脑卒中康复期；⑷肝硬化(失代偿期)；⑸风湿性心脏病瓣膜置换术后；⑹重症精神病；⑺系统性红斑狼疮；⑻肺心病；⑼类风湿性关节炎；⑽硬皮病；⑾强直性脊柱炎。
（二）重病：⑴尿毒症肾透析；⑵恶性肿瘤放、化疗；⑶各类器官移植后用药；⑷白血病；⑸再障性贫血；⑹血友病；⑺冠心病支架术后。
第三条 特殊门诊慢性病的申报及认定 ：
（一）申报范围:参合患者属于上述病种并符合慢性病门诊治疗申报条件（见附件1）的，均可提出鉴定申请，患两种以上慢性病者需同时申报其它病种，申请人必须提供二级以上医院的相关病种的检查报告单和/或病历资料。
（二）申报要求: 1．申请人须亲自携带合疗证、户口簿、所需鉴定疾病相关资料，到户口所在乡镇合管办提出鉴定申请。对确因疾病特殊、行动不便的参合患者，乡镇合管办上门进行身份、所患病种基本情况初审。 2．初审合格后，须按要求逐项填写《郧西县新型农村合作医疗特殊门诊慢性病、大病申请审批表》盖章，并与申请人提供的病历资料、2寸彩色照片（2张）一并装入档案袋。 3．已经确定享受特殊门诊慢性病补助的参合农民，要在下年继续享受特殊门诊慢性病补助的，次年须自主申请复审。
（三）鉴定程序: 1．县合管办成立新型农村合作医疗特殊门诊慢性病、大病补助技术鉴定小组，对个人申报的资料进行审核，对慢性病患者进行分类鉴定和确认，并根据鉴定结果予以公示。 2．对于通过鉴定的，建立个人档案，发给《郧西县新型农村合作医疗特殊门诊慢性病、大病医疗证》，方可按有关规定享受特殊门诊慢性病医疗费报销待遇，其用于鉴定疾病的门诊检查费用及日常相关检查费用可纳入补偿范围。 3．县合管办以文件形式将通过鉴定的参合患者基础资料下发乡镇合管站及各特殊门诊慢性病定点医疗机构，用于患者报销时身份认定。 4．对申请未能通过鉴定的，由鉴定技术小组在《申请表》上注明原因，由县合管办通过乡镇合管办返还申请人并做好解释、答复工作。
第四条 定点机构的确定与管理
特殊门诊慢性病定点机构实行年审制，一年审定一次，分为定点医疗机构和定点药店，18所乡镇卫生院和6个社区服务中心（原合并乡镇卫生院）统一纳入第一批郧西县特殊门诊慢性病定点医疗机构，县中医院精神卫生中心纳入全县重症精神病门诊治疗定点医疗机构。定点零售药店的确定按以下程序进行：
（一）确定的原则：合理布局、择优定点、保证质量、支持连锁；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参合人员购药和便于管理。
（二）申请定点资格的零售药店，应提交以下书面材料：
1、定点零售药店申请书；
2、《药品经营许可证》和《营业执照》的副本及正、副本复印件；
3、药师以上的药学技术人员的职称证明材料；
4、药品监督管理、物价管理部门监督检查合格的证明材料；
（三）定点零售药店应具备以下条件：
1、取得《药品经营许可证》、《营业执照》一年以上，达到国家《药品经营质量管理规范》（GSP）的标准；
2、遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保服务质量和提供的药品安全、有效；
3、严格执行国家和本县物价管理部门规定的药品价格政策，经物价管理部门监督检查合格；
4、具有整洁的营业场所，营业面积在100平方米以上。
5、配有1名以上执业药师、2名以上药师，能保证24小时有执业药师或药师在岗。营业人员需经培训取得合格证书，并在执业药师或药师指导下提供服务。
6、严格执行郧西县新农合有关规定，有规范的内部管理制度，配备有相应的管理人员和设备。
（四）资格审定
县合管办会同有关部门，根据零售药店提供的各项材料，对零售药店的定点资格申请进行审定，审定通过后以县合管办文件的形式通知到各零售药店。
（五）定点机构的管理
1、定点机构必须组织工作人员认真学习郧西县新农合相关政策，熟练掌握操作规程，掌握和运用好新农合管理软件，并保持好与县合管办信息接口的连接。
2、定点机构要严格核实患者身份和相关证件，查看就诊及购药补偿记录，并做到网上审核，现场结算。
3、定点医疗机构需将每次就诊购药情况填写在特殊慢病证上，填写好特殊慢病补偿登记表（附件2），并将核销资料（门诊发票、复式处方或购药记录单、特殊慢病补偿登记表）进行归档整理，每季度上报县合管办一次。
第五条 定点机构禁止行为和违规处理
（一）定点机构禁止行为
1、以滋补品、保健品或以其他物品代药，并申请结算相关费用；
2、向参合人员销售假药、劣药，并申请结算相关费用；
3、申请结算“药品目录”以外药品的费用；
4、发现参合人员持用冒用、伪造、变造的慢病证仍给予配药，并申请结算相关费用；
5、发现参合人员持用涂改、伪造、变造的处方或与慢病证相关项目不符的处方仍给予配药，并申请结算相关费用；
6、县合管办规定的其他禁止行为。
（二）违规处理
定点医疗机构或药店违反以上1—6条中的任意一条或同患者串通利用虚开药品费用、特殊治疗次数等手段骗取合疗基金的，除追回所报费用外，同时给予5-10倍扣款，取消定点资格。
第六条 就诊管理
特殊慢性病门诊治疗实行“五定”管理办法：一是“定点”，特殊慢性病执行定点管理，符合条件的特殊慢性病患者持郧西县新型农村合作医疗特殊慢病证、身份证或户口本自主选择到全县范围内任意一家特殊慢性病定点机构就诊或购药；二是“定药”，特殊慢病、大病治疗用药只能在指定的范围内用药，严格按照附件中不同病种规定的药品种类和品名；三是“定量”，其治疗用药不得超过常规规定用药量；四是“定时”根据特殊慢病、大病的特点和轻重，确定治疗时间和疗程；五是“定额”根据不同特殊慢病、大病病种，门诊治疗费用报销不得超过规定月度标准和年最高限额。
第七条 特殊慢病门诊费用补助标准：
特殊慢病实行按门诊医疗费用80%的比例进行补助，在定额以内按实际发生费用和比例补偿，超过定额的按定额费用比例补偿，患两种以上重病、慢病的以定额最高的一种计算，因所申报病种住院的，当月不享受门诊定补。享受对象一年复查一次，对次年未参合或通过一段时间治疗病情好转不用再继续门诊治疗的取消次年享受资格，弄虚作假虚开费用或串换药品者，从发现之日起停止享受，除追回所报费用外同时取消其慢性病门诊报销待遇及其他合作医疗待遇，情节严重者将追究当事人法律责任。中途死亡的，自死亡之日起停止享受，证件作废。慢病申报每年进行一次，10至11月为集中申报、复查和核定时间。
第八条 不予补助范围:
（一）与所鉴定疾病无关的治疗费用。
（二）与所鉴定疾病无关的检查费用。
（三）在非指定医疗机构或药店用药、治疗发生费用。
（四）不在当年参合期限内所发生的医药费用。
第九条 本办法由县合管办负责解释。
第十条 本办法自 2011年8月1日起施行
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(责任编辑：郧西卫计局)
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