我省制定新农合基金总额预付经办管理办法

　　我省制定新农合基金总额预付经办管理办法

　　湖北省卫生和计划生育委员会　www.hbwsjs.gov.cn　2015年10月27日

　　为进一步规范新农合总额预付经办程序，充分发挥新农合对医疗服务行为和费用的调控引导作用，近日，省卫生计生委印发《湖北省新农合基金总额预付经办管理办法（试行）》（以下简称《办法》）。

　　基金总额预付是指统筹地区根据年度基金收支预算和保障水平，对定点医疗机构年度基金支付确定预算总额的管理行为。实行基金总额预付，通过加强对定点医疗机构的监督检查和考核，能够合理控制医疗费用，保障参合患者权益。自2012年以来，我省部分地区已经陆续探索了基金总额预付，但在执行过程中，存在着经办程序不够规范、分配指标不够科学等问题。对此，《办法》理清了总额预付工作程序，并就基金预算管理与医疗费用控制、指标分配与调整、医疗服务监管与考核、医疗费用结算与清算、沟通与协商等各方面提出了指导性意见。

　　总额预付工作程序主要有确定年度基金总额预付方案、确定各定点医疗机构医疗费用控制目标和基金总额预付指标并签订协议、根据特殊情况进行年中调整、年终清算。

　　确定年度基金总额预付方案，需要确定统筹地区年度基金支出预算总额、新农合保障水平、医疗总费用控制目标、各定点医疗机构医疗费用控制目标和总额预付指标的分配原则、考核结算办法、超支分担与结余留用的原则等内容。《办法》强调，统筹地区应按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则编制年度收支预算，经办机构应以基金支出预算为基础，对统筹地区参合人员医疗费用实行总额控制，医疗总费用增幅应与当地农村居民人均可支配收入以及基金增幅相衔接。

　　在确定各定点医疗机构医疗费用控制与基金预付指标时，应根据医疗机构的综合情况来合理分配，这些情况包括：级别、类别，功能定位和服务范围，服务人群的数量与结构，诊治病种的构成和首诊、转诊情况，有效的医疗服务量，新农合保障水平，上年（或近三年）医疗费用情况，同期同级同类医疗机构的平均医疗费用水平，相关考核指标的执行情况等等。组建医疗（健康管理）联合体的地区可以联合体为整体实施总额预付，由联合体包干使用。

　　若发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件、市场价格大幅变动，定点医疗机构关闭部分医疗服务、被暂停或终止服务协议等特殊情况，可在年度中间适当调整总额预付指标，或在年终清算方案中予以考虑。

　　《办法》要求，经办机构在总额预付管理中，要确定定点医疗机构考核指标，加强医疗服务监管，防范可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为，保证医疗服务质量。对定点医疗机构的考核指标应包括：门急诊人次与重复就诊率、住院率与重复住院率、人次人头比、平均住院床日、次均费用、日均费用、自付率和自费率、病种构成、手术率和择期手术率、手术难易程度、高额住院费用病人比例、转诊（转院）率、参合人员医疗服务满意度调查和对定点医疗机构的投诉情况等。考核结果应与定点医疗机构分级管理挂钩，表现优秀的可优先定级或升级，表现差的可延缓定级或降级。

　　省卫生计生委要求，各统筹地区应结合当地实际情况，按照《办法》的具体要求，制定本地新农合基金总额预付实施细则，并与定点医疗机构进行集体沟通协商。（王芳）