分级诊疗政策解答

●问：新农合基金如何筹集
答：2015年，各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元，达到380元。农民个人缴费标准在2014年的基础上提高30元，个人缴费每人每年120元。
●问：新农合住院治疗的起付线和封顶线是多少
答：住院治疗起付线为乡镇卫生院和市级一级医院起付线200元；县级医院500元；市级三级综合医院1200元，市级三级专科医院800元，市级二级医院600元。农村五保户、低保户、特困优抚对象不设住院起付线，参合农民在一年内连续转院治疗且由上级定点医疗机构转入下级的，免收下级定点医疗机构住院起付线。年住院封顶线10万元。
●问：新农合住院治疗如何报销
答：1、住院治疗实行分段报销，具体为乡镇卫生院(市级一级医院)住院费用在200以上部分补偿85%。县级医院住院费用在501-3000元补偿60%，3000元以上补偿75%。市级三级综合医院住院费用在1201-5000元补偿55%，5001-10000元补偿60%，超过10000元补偿70%;市级三级专科医院住院费用在801-3000元补偿60%，3000元以上补偿75%。市级二级医院住院费用在601-3000元补偿60%，3000元以上补偿75%。
　　2、在非定点医院住院的，按总费用的固定比例报销。具体是：一、二、三级医院分别为40%、30%、20%。积极探索在外务工人员集中的地区设立定点医院，以提高外出务工人员住院实际报销比例。
　　3、实施住院分娩定额补偿。对参加新农合的孕产妇在财政专项补助住院分娩费用外，给予200元的定额补助。
　　4、中医适宜技术核销比例提高10%。大型检查费用单次300元以内据实纳入报销范围，单次大于300元按300元纳入补偿范围。
　　5、参加新农合农村居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费纳入补偿范围。
　  6、严格执行全省新农合用药目录，并将湖北省基本药物集中招标目录药品纳入新农合报销范围。国产医用村料费单价500元以内的据实纳入报销范围，单价大于500元按500元纳入报销范围。
　　7、县内发生的意外伤害，需就近在县内定点医疗机构救治，救治的定点医疗机构24小时内填写外伤调查申请表，详细记录患者的受伤情况、受伤地点和联系方式，并交医保窗口上传外伤调查群，由农合稽查人员到现场调查核实情况，在排除他责的情况下，纳入农合报销，报销比例比照疾病住院报销比例的一半报销。外地受伤和本地受伤未经转诊到外地治疗的，均不报销。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按当地一般疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
●问：新农合大病保险如何补偿
答：1、起付线、封顶线及分段补偿比例：2015年全市新农合大病保险起付线标准统一为8000元，年内只扣除一次，不含每次住院新农合报销起付线标准以下个人负担部分,农村五保户、低保户、特困优抚对象每次住院新农合报销起付线标准以下个人负担部分包含在大病报销起付线标准以内。大病保险年封顶20万元。
　　2、分段报销比例：8000元以上至3万元(含3万元)部分报销50%，3万元以上至5万元(含5万元)部分报销60%，5万元以上部分报销70%。在非定点医疗机构发生的符合政策的费用，大病保险减半报销。
●问：新农合重特大疾病保障是如何规定的
答：将苯丙酮尿症、尿道下裂纳入重大疾病保障范围，重大疾病保障病种达到22种，具体包括儿童先天性心脏病、急性白血病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死、脑梗塞、血友病、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂。新农合报销比例提高到70%，不受项目、药品目录、起付线和补偿比例的限制。
●问：城镇居民和城镇职工住院治疗的起付线及报销比例是多少
答：（一）城镇居民起付线标准及住院补偿比例：（单位：元） 

医院级别	起付线		报销比例
	首次	2次以上	一档缴费	二档缴费
一级	200	100	80%	85%
二级	400	200	65%	75%
三级	800	600	55%	65%

（二）城镇职工起付线标准及住院补偿比例：（单位：元）

医院级别	起付线		报销比例
	首次	2次以上	在职人员	退休人员
一级	200	200	85%	87%
二级	500	300	80%	82%
三级	1000	800	75%	77%

注：低保户、重度残疾人对象因疾病在惠民医院住院起付线均为100元。
●问：城镇居民和城镇职工医疗保险转诊定点医院有哪些
答：十堰市级：十堰太和医院、十堰市人民医院、东风公司总医院、市妇保院、十堰市西宛医院（结核病）。
 省级：华中科技大学同济医学院附属同济医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、武汉大学人民医院（湖北省人民医院）、武汉大学中南医院、湖北省肿瘤医院、湖北省中医院、广州军区总医院、武汉亚洲心脏病医院、武警湖北省总队医院、中国人民解放军武装警察部队湖北省总医院、武汉市第一医院、武汉市第三医院、湖北省妇幼保健院、湖北省中山医院、解放军第一六一医院、武汉市中心医院、武汉市医疗救治中心、武汉市普爱医院、武汉市爱尔眼科医院共19家医院。
●问：2015年度基本医疗保险年度基本医疗封顶线是多少
答：城镇居民一档缴费的基本医疗保险8万元，最高封顶线14万；二档缴费的基本医疗保险9万，最高封顶线15万；城镇职工基本医疗保险最高封底线20万。
●问：城镇居民和城镇职工外出务工、探亲或在外居住因病住院报销需要必备资料及报销程序是什么  答：1、必备资料：医疗机构诊断证明书、出院小结、医疗费用清单、医疗费用发票（均为原件，并加盖医疗机构公章）、医疗本或医疗卡、身份证。
2、报销程序：入院三天内必须将医疗机构诊断证明书（加盖医疗机构公章）及医保卡或医疗本复印件传真到医保局，传真机号0719-6223243，出院后将以上必备资料带到医保局报销。
●问：城镇居民和城镇职工住院报销在全省是否能即时结报
 答：我县参加医疗保险患者因病住院，凭医保卡或医保本在本省19家定点医疗机构均可实行即时结算，极大的方便了患者到市级和省级医院就诊结算。
●问：城镇居民和城镇职工大病医疗保险如何补偿
答：（一）参加居民医疗保险对象在缴费年度内，因病
住院治疗发生的医疗费用，经医疗保险报销后，累计个人负担的合规医疗费用超过8000元的，在定点医疗机构按以下分段和比例再补偿。
1、8000元以上至30000元（含30000元）部分支付50%。
2、30000元以上至50000元（含50000元）部分支付60%。
3、50000元以上部分支付70%。
（二）城镇职工100000元以上200000元（含200000
元）以内进入大病医疗保险，在基本医疗保险基础上提高5%的报销比例。
●问：什么是分级诊疗
答：分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，常见病、多发病在基层医院治疗，疑难病、危重病在大医院治疗。
● 问：为什么要建立分级诊疗制度
答：根据病情需求，通过分级诊疗科学引导患者能在门诊治疗的不需住院治疗，能在村卫生室治疗的不到卫生院治疗，能在卫生院治疗的不到县级医院治疗，能在县级医院治疗的不到市级医院治疗，使住院患者县域外就医率控制在10%以内，县域内就医率达到90%（县级50%左右，乡级40%左右），加快形成“小病在乡镇，大病进县城，康复回乡镇”的就医格局，努力缓解“看病难、看病贵”问题。
●问：分级诊疗看病有什么好处
答：通过分级诊疗服务，一方面对于常见病、多发病在乡镇卫生院等基层首诊医疗机构诊治，医疗服务价格更低、起付线更低、补偿比例更高，可极大地降低患者医疗费用负担。另一方面对于疑难病、复杂病通过转诊绿色通道，可明显缩短在大医院住院候床时间，节约患者时间和费用。
●问：哪些医院是基层首诊医疗机构
答：在以下医疗机构就诊均视为基层首诊：村卫生室、乡镇卫生院、县级医院等新农合医保定点医疗机构。
●问：怎样实施基层首诊
答：参保患者看病时就近选择居住地或病发地域所在的县级以下医疗机构就医，由基层医师首诊判断病情，处理大部分常见疾病、多发病，对于少部分需要大型综合医院进行处理的疑难杂症进行转诊。基层首诊既节省了医疗费用，也省去了排队等候的烦恼。
●问：如何实现逐级转诊
答：除危急重症病例和病人及病人家属强烈要求外，对因技术、设备等能力所限需要转上级医院治疗的病人， 原则上基层医疗机构上转至二级医院， 二级医院诊疗有困难的病人上转至三级医院或专科医院。
●问：转诊如何审批
答：转诊不用病人亲自跑腿审批。转诊表格由经诊医生填写好后向患者讲解清楚并由患者或家属签字后负责传送和送签。加快实施网上预约转诊，所有转诊手续均在郧西县转诊平台上办理（健康之路无边界医疗服务平台）。
●问：分级诊疗住院起付线有哪些规定
答：为了推行分级诊疗制度，对住院起付线做了以下规定：适度拉大乡镇、县直、县外三级医疗机构住院起付线及住院补偿比例，促使患者首诊在基层。新农合、居民职工医保患者住院乡镇卫生院起付线均为200元；县级医院起付线新农合为500元、居民为400元、职工为500元；市级起付线新农合为800-1200元、居民为800元、职工为1000元；省级医院起付线新农合为2000元、居民职工起付线同市级。由乡镇卫生院住院后转诊至县级医疗机构住院的患者，起付线补差额部分，未经转诊自主择医到县级医疗机构住院的患者，不减免起付线，下转及县内同级医疗机构转诊减免起付线。
●问：在县级医疗机构住院新农合如何补偿
答：《郧西县乡镇（场、区）卫生院住院病种目录（试行）》113个病种目录内的疾病在乡镇卫生院治疗过程中，因病情变化或出现严重的合并症，病情复杂、难以判断预后须转至县内上级医疗机构的，新农合基金按规定的住院补偿比例结算；113个病种目录内（除急诊及120接诊患者），未经乡镇卫生院诊治自主择医至县级及以上医疗机构住院的，补偿比例同比下调20%。如急性阑尾炎（单纯性）病例，在乡镇卫生院总费用约为2500元，农合报销1955元、病人自付545元；在县级二级医院总费用为3800元，转诊后农合报销2100元（未经乡镇转诊报销1680元），病人自付1700元（未经乡镇转诊病人自付2120元）。 
●问：在县外医院住院新农合如何补偿
答：转县外定点医疗机构必须参照《郧西县乡镇（场、区）卫生院住院病种目录（试行）》常见疾病进行转诊，疾病未达转诊标准或患者自主择医到县外定点医疗机构住院治疗的，补偿比例同比下调20%。如急性阑尾炎（单纯性）病例，在市级三级医院总费用约为7000元，经转诊后农合报销3290元（未经县级转诊报销2632元），病人自付3710元（未经县级转诊病人自付4368元）。 到非定点医疗机构住院不用办理转诊审批手续，按现行政策补偿。如果因为病情复杂，郧西县级医院确定不能治疗的疾病，尤其是符合《郧西县重大疾病转诊病种目录（试行）》内疾病，比如心脏搭桥手术等22种疾病，可不经县级医院转诊，直接按转诊政策执行。
●问：外出务工、暂住、探亲期间住院新农合如何补偿
答：参合农民外出务工、暂住、探亲期间因病需住院原则上回本县定点医疗机构住院治疗，因特殊情况异地住院费用仍按现行补偿政策执行。
●问：在接诊113个病种目录疾病没有按规定程序转诊的患者时，应履行哪些告知义务
答：各级各类定点医疗机构收治县、乡两级分级诊疗范围内的病种时，首诊医生要履行告知义务，向参合患者解释新农合补偿政策。符合分级诊疗的参合患者，各定点医疗机构要动员其到相应级别的定点医疗机构诊疗，患者不愿转诊的，应填写《郧西县新型农村合作医疗分级诊疗病种患者知情同意书》，经患者（或亲属）签字认可后，新农合基金结算报销时按照规定执行。
●问：同类疾病再次入院治疗患者如何选择
答：患者因某一种疾病经住院治疗，办理出院手续后，如同一种疾病需再次住院治疗、复查等（如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等），患者可直接选择原就治的定点医疗机构进行治疗。
●问：实施分级诊疗双向转诊会不会延误病人治疗
    答：有人认为，实施分级诊疗双向转诊会耽误病人的治疗，这是一种错误的观点，实施以后，医生是根据病人的病情进行分类转诊，不会耽误病人的治疗，反而会通过绿色转诊通道（如健康之路无边界服务平台及落地服务团队）让转诊秩序更加井然有序，提高效率。  
    附件1：《郧西县乡镇（场、区）卫生院住院病种目录（试行）》 
附件2：《郧西县重大疾病转诊病种目录（试行）》
附件3：《郧西县县级病种定额付费标准》
 

新农合报销及分级诊疗政策解答

• (责任编辑：郧西卫计局)